Virus del Dengue: práctica y desafíos

El Dengue es una enfermedad viral transmitida por el mosquito Aedes Aegypti. Este virus presenta cuatro serotipos 2, 3, 4 y 1 (en orden de virulencia) y la infección confiere inmunidad homóloga permanente y heteróloga transitoria. La viremia se produce desde 2 días antes y hasta 5 o 6 posteriores a la aparición de fiebre. El mecanismo de transmisión más importante es por vía vectorial.

En el año 2009 se produce un brote de Dengue por serotipo 1 que afectó a un mayor número de provincias de las habituales (Salta, Jujuy, Misiones, Formosa y Corrientes), registrándose casos autóctonos en: Buenos Aires, Catamarca, Córdoba, Chaco, Entre Ríos, La Rioja, Santa Fe, Santiago del Estero y Tucumán.

Ante esta situación y ante las variadas epidemias acaecidas en toda América Latina se presenta la necesidad de establecer un consenso para derribar algunos mitos y errores ampliamente difundidos actualmente, entre ellos:
> El Dengue no tiene tratamiento, y se necesita una abundante reserva de sangre, derivados y recursos avanzados para evitar la muerte de los enfermos.
> Las formas graves de Dengue se presentan sólo en pobres.
> Las complicaciones del Dengue se presentan durante el acmé febril de la enfermedad, con lo cual a partir de la caída de la fiebre no es necesario vigilar la aparición de signos de agravamiento.

Expresiones discursivas que circulan y atentan contra la posibilidad del manejo de infamación certera y pertinente, generando desinformación y sustentado el temor ante esta enfermedad.

Manifestaciones clínicas

Actualmente se conoce que la alteración de base de la enfermedad es la extravasación de plasma por lesión endotelial, acompañada de lesiones puntales de otras células como por ejemplo neuronas, miocardiocitos, hepatocitos, células tubulares renales.

El Dengue es una enfermedad sistémica y dinámica, que comprende tres etapas:

1- Etapa Febril
Antiguamente llamada Dengue clásico; durante la misma no es posible determinar si evolucionará favorablemente o si es el comienzo de un dengue grave.
El período de incubación es de 5 a 7 días (3-14) y puede presentar manifestaciones de variada intensidad. En aquellos pacientes que exhiben el cuadro típico encontramos, cuadro febril agudo acompañado de mioartralgias; cefalea y dolor retroocular; exantema eritematoso; trastornos del gusto; dolor abdominal discreto y diarrea. En este período pueden aparecer manifestaciones hemorrágicas menores (petequias, epistaxis) o prueba del lazo (+). En el laboratorio los hallazgos son leucopenia con linfocitosis relativa, plaquetopenia y elevación discreta de transaminasas. Esta etapa será la única manifestación para la mayoría de los afectados.

2- Etapa Crítica
Su comienzo se encuentra marcado por el momento de la desaparición de la fiebre (alrededor del día 3 en niños y el 4 en adultos). Durante la misma es necesario un control y seguimiento estrecho del paciente (clínico y de laboratorio) con la finalidad de detectar signos de alarma de evolución a Dengue grave.
Los signos de alarma son:
> Dolor abdominal intenso y sostenido.
> Vómitos persistentes.
> Derrame seroso (peritoneo, pleura, pericardio).
> Sangrado de mucosas.
> Cambios en estado mental: somnolencia o irritabilidad.
> Hepatomegalia (> 2 cm).
> Descenso brusco de la T°, con hipotermia y lipotimia.
> Incremento brusco del Hto con rápida disminución de las plaquetas.

Si no son tratados oportunamente, estos pacientes pueden evolucionar a formas graves que clínicamente se caracterizan por:
> Derrames en serosas, Choque.
> Encefalitis, miocarditis, hepatopatía, IRA.
> Manifestaciones hemorrágicas severas: hemorragias digestivas, incluso ginecológicas.
> Si bien la evolución a formas graves es más frecuentes en infección secundaria por diferente serotipo, cabe recordar que una infección primaria, sea por factores de virulencia de la cepa (Den 2-3 mayor virulencia), o por factores del huésped puede evolucionar a formas graves.

3- Etapa de recuperación
En pacientes que padecieron formas graves, estará caracterizada por la reabsorción del líquido extravasado, por lo que ciertos pacientes requerirán cuidados estrechos aún durante este momento (Insuficientes cardíacos y renales, ancianos, etc).

Nueva clasificación en función de la fisiopatología y manifestaciones clínicas

Dengue sin signos de alarma.
Dengue con signos de alarma.
Dengue grave. Criterios:
1-Extravasación severa de plasma: Choque Hipovolémico -  Distress.
2-Hemorragias severas; hemorragias ginecológicas.
3-Afectación de órganos.

Diagnósticos diferenciales:
Influenza - Leptospirosis - Fiebre Amarilla - FHA - Hanta Virus - Paludismo - Meningococcemia.

Diagnóstico confirmatorio:
Antes del 5 día de inicio de los smas, Antígeno NS1:
Si el resultado es (+): confirmación con PCR.
Si el resultado es (-): se confirma con una segunda muestra serológica a los 10 días.
Resultado (+) confirma Dengue.
Resultado (-) descarta Dengue.
Después del 5 día: Detección de Anticuerpos Ig M.

Tratamiento

El tratamiento apunta a corregir los cambios producidos por la extravasación de líquidos. Está basado en la hidratación oral y/o parenteral de acuerdo a la gravedad del cuadro y a la compensación de las comorbilidades asociadas. Mantener al paciente hidratado, con la simple ingesta de 2 litros de líquidos desde el inicio de los síntomas, disminuye notablemente la progresión a formas graves de Dengue.

Para más detalles sobre diagnóstico y tratamiento de casos consultar:
http://www.msal.gov.ar/dengue/descargas/flujograma.pdf

Fuente de información:  Secretaría de Salud Pública. Municipalidad de Rosario